Sinusite

Diagnosi

Come si diagnostica la Sinusite?

Gli esami disponibili per diagnosticare la sinusite comprendono:

• esame clinico
• esame endoscopico
• esame radiologico (TC o TAC)

La diagnosi di sinusite si basa sull’esame clinico dei sintomi e dei segni riconducibili a questo tipo di infezione e sulla storia clinica del paziente. Individuare precocemente la malattia può aiutare ad evitare errori di diagnosi e/o a ritardare terapie con conseguente peggioramento degli esiti. Esistono infatti diverse cause che possono portare alla sinusite ed è pertanto importante effettuare una diagnosi corretta e istituire un trattamento adeguato.

Sinusite acuta
Prendendo come riferimento le linee guida 2015 dell’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery per il paziente adulto, si pone diagnosi di sinusite acuta nel paziente adulto se la presenza di secrezioni nasali torbide o mucopurulente, la costipazione nasale e il dolore al viso permangono per un tempo massimo di un mese. Una volta diagnosticata la sinusite è importante distinguere tra forma virale e forma batterica. Se i sintomi permangono anche per più di una decina di giorni, soprattutto se si sono sviluppati dopo un episodio infettivo delle alte vie respiratorie, ad esempio un raffreddore, ma tendono gradualmente a regredire, la diagnosi è di sinusite acuta virale. Se invece il quadro di sintomi compatibile con la sinusite tende a perdurare senza miglioramento per più di 10 giorni, oppure si assiste, entro i primi 10 giorni, ad un peggioramento dopo un iniziale miglioramento, la diagnosi è di sinusite acuta batterica (Rosenfeld et al., 2015). Analoghi criteri sono utilizzati per la diagnosi di sinusite batterica acuta in pediatria (range età: 1-18 anni) (Wald et al., 2013; Esposito, Principi, 2007). Nei bambini, diagnosi di sinusite acuta batterica è posta anche in presenza di febbre elevata (=/< 39°C) e secrezione nasale purulenta per almeno 3 giorni consecutivi, perché questo quadro clinico esula da quello che caratterizza le infezioni virali delle alte vie respiratorie (Wald et al., 2013). In generale, quindi, per i primi 5-10 giorni non è possibile distinguere una sinusite acuta virale da una batterica, tale distinzione è possibile solo successivamente, sulla base di come evolve clinicamente la malattia.

Nei bambini l’elemento distintivo che consente di distinguere una sinusite batterica acuta, soprattutto quando caratterizzata da un iniziale miglioramento seguito poi da peggioramento, da episodi infettivi virali ricorrenti senza coinvolgimento dei seni paranasali è rappresentato dal fatto che questi ultimi sono sempre separati da intervalli di tempo senza sintomi superiori ai 7 giorni. Infatti nei bambini l’esame obiettivo dei sintomi, in assenza di complicanze, non è utilie per la diagnosi di sinusite batterica perché il quadro clinico è sovrapponibile a quello di un comune raffreddore (Esposito, Principi, 2007). L’aspetto critico ai fini diagnostici è pertanto l’andamento dell’infezione nel tempo. Le infezioni virali delle alte vie respiratorie durano in media 5-7 giorni e mostrano un apice dei sintomi respiratori attorno al terzo-sesto giorno. La febbre compare nella fase iniziale dell’infezione virale (24-48 ore) spesso accompaganata da sintomi sistemici (mal di testa, stanchezza), per lasciare spazio poi ai sintomi respiratori che diventano predominanti. In alcuni pazienti comunque segni e sintomi dell’infezione virale possono persistere anche per più di 10 giorni (Wald et al., 2013).

L’ascesso ai denti, la cefalea muscolo-tensiva e l’emicrania possono dare sintomi dolorifici simili alla sinusite, ma l’assenza di secrezione nasale purulenta esclude la diagnosi di sinusite.

Negli adulti, circa lo 0,5-2% delle sinusiti virali portano ad infezione batterica (Gwaltney, 1996); nei bambini la percentuale sale al 6-7% (Wald et al., 2013).

Per la diagnosi di sinusite può essere utilizzata la diafanoscopia (o transilluminazione). Il test, che deve essere eseguito al buio, consiste nell’inserire in bocca una piccola fonte luminosa: il viso si illumina con due macchie luminose, destra e sinista, solo se i seni paransali, essenzialmente i seni mascellari, sono liberi. Con strumenti adeguati è possibile l’esplorazione anche dei seni frontali e etmoidali. Il valore diagnostico della diafanoscopia è però relativo perché l’anatomia del viso può dare falsi positivi (seni poco sviluppati o mancanti, differenze fra lo sviluppo dei seni a destra e a sinistra del viso). Nei bambini con meno di 10 anni la diafanoscopia non è considerata attendibile (Wald et al., 2013; Esposito, principi, 2007).

Le linee guida 2015 dell’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery per il paziente adulto non raccomandano esami di imaging per diagnosticare una sinusite acuta batterica, quando non ci sono complicanze o non ci sia il sospetto di un’altra malattia, (Rosenfeld et al., 2015). La stessa raccomandazione è valida anche in ambito pediatrico (Wald et al., 2013; Esposito, Principi, 2007). Poiché, infatti, la percentuale di anomalie a carico dei seni paranasali in caso di infezioni virali delle alte vie respiratorie evidenziabili con gli esami di imaging è elevata, tali esami non sono discriminanti ai fini diagnostici.

Sinusite cronica e sinusite acuta ricorrente
La sinusite cronica è essenzialmente una malattia infiammatoria caratterizzata da esacerbazioni (sinusiti batteriche acute). Per porre diagnosi di sinusite cronica non è sufficiente l’esame clinico, ma è necessario verificare lo stato della mucosa dei seni paranasali. La diagnosi è positiva in presenza di infiammazione della mucosa (polipi, edema, o presenza di muco purulento). Quest’indagine può essere effettuata tramite la rinoscopia anteriore, l’endoscopia nasale o la tomografia computerizzata (TC o TAC) del massiccio facciale, una sorta di fotografia tridimensionale di ossa e cavità facciali (Rosenfeld et al., 2015). La rinoscopia anteriore consente la visione dei due terzi delle fosse nasali anteriori. Si effettua illuminando la cavità nasale dopo aver allargato la narice con una sorta di pinza (speculum bivalve). Nei bambini la rinoscopia anteriore può non essere indicativa perché l’aspetto della mucosa presenta caratteristiche sovrapponibili in caso di infezione virale delle alte vie respiratorie e sinusite batterica acuta. Inoltre la visualizzazione potrebbe essere incompleta dato il poco spazio fra le strutture anatomiche (Esposito, Principi, 2007). In generale la rinoscopia anteriore è meno sensibile dell’endoscopia nasale e presenta una percentuale maggiore di errore di diagnosi.

L’endoscopia nasale è una tecnica mininvasiva che si avvale dell’uso di una fibra ottica collegata ad un monitor per la visione delle immagini. Con l’endoscopio è possibile avere una visione particolareggiata delle cavità nasali e dei seni paranasali, in particolare a livello delle zone di drenaggio dei seni paranasali anteriori (frontale, mascellate etmoidale anteriore), chiamato complesso ostiomeatale, e dei seni paranasali posteriori (sfenoidale e etmoidale posteriore), chiamato recesso sfenoetmoidale (RSE)  (Rosenfeld et al., 2015). L’esame andoscopico pertanto permette di confermare la diagnosi di sinusite anche quando, da un punto di vista clinico, la malattia è poco caratterizzata. Permette inoltre di evidenziare anomalie nelle strutture anatomiche, di diagnosticare precocemente eventuali altre patologie e di effettuare prelievi di tessuto per esami citologici (biopsia).

Gli esami di imaging (tomografia computerizzata, TC, e risonanza magentica, RM) sono indicati in presenza di fattori di rischio per complicanze (malattie croniche quali diabete, stati di immunodeficienza, traumi/chirurgia facciale) o quando si sospetta una complicanza (mal di testa grave, gonfiore facciale, paralisi del nervo cranico, rigonfiamento dell’occhio). In caso di sospetta complicanza, l’uso di TC o RM con gadolinio consente di avere indicazioni più precise sulle strutture coinvolte extra-sinusali (Setzen et al., 2012; Hoxworth, Glastonbury, 2010; Mafee et al., 2006; Younis et al., 2002). In pediatria, la TC e la RM sono indicate in caso di sinusite grave complicata o nelle forme persistenti che non rispondo al trattamento farmacologico. Dei due esami quello da utilizzare preferibilmente è la TC; l’RM è indicato come esame complementare alla TC e quando si sospetta una complicanza intracranica (Wald et al., 2013).

Limitazioni all’uso della TAC sono rappresentate da: esposizione a radiazioni (la quantità di radiazione dipende dalla tecnica impiegata), costo, assenza di specificità per l’infezione batterica, scarsa correlazione tra localizzazione dei sintomi e malattie del seno sulla TC, percentuale elevata di risultati anomali casuali in pazienti asintomatici. Un’alternativa alla TC tradizionale è data dalla TC-cone bean che utilizza un particolare fascio radiante (a forma di cono) che sfrutta un quantitativo di radiazione minore e nel contempo permette di ottenere una maggiore precisione nei risultati (Rosenfeld et al., 2015).

L’ecografia dei seni paranasali non è raccomandata perchè può essere utilizzata solo per quelli frontali e mascellare ed inoltre è caratterizzata da una specificità e sensibilità limitata rispetto ad altri esami diagnostici disponibili.

Poiché la prevalenza di sinusite cronica evidenziata tramite TC in pazienti con sintomi riconducibili a sinusite cronica si attesta fra il 65% e l’80%, è importante poter distinguere (diagnosi differenziale) la sinusite cronica da altre malattie quali rinite allergica, rinite non allergica, rinite vasomotoria, rinite non allergica eosinofila, deviazione del setto nasale, altre cause di dolore al viso (emicrania, nevralgia del trigemino).

In caso di sinusite cronica o sinusite acuta ricorrente possono essere indicati esami immunologici (ad esempio il dosaggio delle immunoglobuline) e test allergici. La prevalenza di rinite allergica è pari al 40-84% nei pazienti adulti con sinusite cronica e al 25-31% nei pazienti adulti con sinusite mascellare acuta. Nei pazienti che presentano una sinusite estesa a tutti i seni paranasali (pansinusite), la percentuale di allergia si attesta sul 78% e quella di asma sul 71% (Rosenfeld et al., 2015).

Nei bambini, la sinusite acuta ricorrente viene considerata una variante della sinusite acuta batterica e pertanto, ai fini diagnostici, e terapeutici, si considerano allo stesso modo. Le cause principali in ambito pediatrico di sinusite acuta ricorrente sono le allergie e le recidive di infezioni virali respiratorie.