Sinusite
Farmaci e terapie
Quali farmaci per la Sinusite?
La sinusite (o rinosinusite) è un’infiammazione delle cavità nasali e dei seni paranasali che si può presentare in forma acuta, cronica o ricorrente.
Sinusite acuta virale
La sinusite virale acuta è una malattia autolimitata che si manifesta con starnuti, secrezione nasale (rinorrea), congestione nasale e mal di gola. In genere i sintomi tendono a peggiorare fino al terzo giorno (picco dei sintomi) per poi regredire gradualmente e risolversi entro 10-14 giorni.
I farmaci che possono essere utilizzati per alleviare i sintomi comprendono: analgesici/antipiretici (ad esempio paracetamolo, ibuprofene), corticosteroidi topici, decongestionanti nasali, antistaminici e lavaggi (irrigazioni) nasali (Rosenfeld et al., 2015). Non ci sono dati di letteratura sull’uso dei mucolitici (Linee guida EPOS2012) (Fokkens et al., 2012).
Nei pazienti adulti, i corticosteroidi topici tendono ad attenuare i sintomi dopo almeno 2 settimane di utilizzo e possono dare effetti collaterali fastidiosi (mal di testa, prurito al naso, perdite di sangue dal naso). Si tratta di farmaci non particolarmente” efficienti”: per avere miglioramenti in un paziente bisogna trattarne 14. I decongestionanti agiscono sulla mucosa riducendone l’edema, e permettono di respirare meglio attenuando l’effetto di naso chiuso. Questi farmaci possono essere somministrati per via topica (spray) o per via orale, ma per tempi molto brevi, massimo 3-5 giorni per evitare il rischio di un peggioramento della congestione nasale (effetto rebound). Gli antistaminici possono essere utilizzati per ridurre secrezione nasale e starnuti, ma non ci sono studi clinici che sostengono l’impiego di questo tipo di farmaco nella sinusite virale acuta. Le irrigazioni nasali sono utili, oltre che ad alleviare i sintomi, a rimuovere il muco.
Nei bambini con sinusite acuta (10-30 giorni di rinorrea, tosse e congestione), in assenza di allergie, il ricorso a corticosteroidi, decongestionanti nasali, antistaminici, mucolitici e irrigazioni nasali non è risultato apportare benefici clinici (Wald et al., 2013; Shaikh et al., 2010).
La sinusite acuta virale non deve essere trattata con antibiotici (inefficaci verso i virus) (Rosenfeld et al., 2015).
Sinusite acuta batterica
Gli obiettivi terapeutici della sinusite batterica acuta sono tre: eradicare l’infezione, ridurre la durata dell’infezione e prevenire le recidive.
In caso di sinusite acuta batterica non complicata, le opzioni terapeutiche iniziali nel paziente adulto sono due: può essere indicato un periodo di “osservazione attenta” (detto di “attesa vigile”) prima di ricorrere alla terapia antibiotica oppure si può optare per intervenire da subito con gli antibiotici. Molti pazienti infatti vanno incontro ad un miglioramento spontaneo e gli antibiotici servono solo per abbreviare la ripresa (per avere benefici clinici in un paziente dopo 7-15 giorni di terapia, è necessario trattarne tra i dieci e i quindici). Gli antibiotici inoltre possono causare effetti collaterali quali sfoghi cutanei (rash), nausea, vomito, reazioni allergiche e resistenza batterica.
Nei bambini, la terapia antibiotica è raccomandata, nelle forme lievi, per abbreviare la guarigione, e nelle forme gravi per ridurre il rischio di complicanze (Esposito, Principi, 2007). Anche in ambito pediatrico, le linee guida più recenti dell’American Accademy of Pediatrics suggeriscono un periodo di tre giorni di osservazione prima di iniziare la terapia antibiotica nei bambini con malattia persistente (secrezioni nasali e/o tosse per almeno 10 giorni senza evidenza di miglioramento) sulla base del fatto che, come visto anche per gli adulti, sebbene la terapia antibiotica comporti benefici (per avere benefici in un bambino, bisogna trattarne da 3 a 5), alcuni bambini guariscono spontaneamente e il rischio di complicanze infiammatorie purulente è basso. In caso comunque di peggioramento o di malattia severa già in fase iniziale, la raccomandazione è quella di iniziare subito la terapia antibiotica. La terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata subito anche nei bambini che hanno già ricevuto un trattamento antibiotico nelle 4 settimane precedenti, bambini con altra infezione batterica in corso, bambini con sospetta complicanza e quelli con malattie croniche, o immunodeficienze o anomalie del tratto respiratorio superiore. Limitazioni all’uso degli antibiotici sono gli effetti collaterali di questi farmaci (diarrea, dermatiti, rash cutanei) e il problema della resistenza batterica (Wald et al., 2013).
L’antibiotico raccomandato (prima scelta) per il trattamento della sinusite batterica acuta non complicata nel paziente adulto e nel bambino è l’amoxicillina, in monoterapia o combinata con l’acido clavulanico, per 5-10 giorni. Nei bambini la durata della terapia antibiotica può essere superiore ai 10 giorni (negli studi clinici la durata media della terapia antibiotica è risultata compresa fra 10 e 28 giorni). In alternativa si può continuare la terapia antibiotica per 7 giorni dopo la scomparsa dei sintomi (Wald et al., 2013).
La scelta dell’amoxicillina si basa su efficacia terapeutica, ampio spettro d’azione e basso costo. La combinazione con l’acido clavulanico (adulti: 2 g due volte al giorno oppure 90 mg/kg due volte al giorno; bambini: 80-90 mg/kg/die in 2 dosi fino ad una dose massima giornaliera di 2 g) è indicata se il rischio di resistenza batterica all’amoxicillina è elevato (Rosenfeld et al., 2015; Wald et al., 2013).
Nei bambini che non possono essere trattati con terapia antibiotica orale (ad esempio a causa del vomito) o hanno difficoltà a seguire una terapia orale (scarsa aderenza) le linee guida dell’American Accademy of Pediatrics raccomandano il ceftriaxone (dose singola di 50 mg/kg per via intramuscolare o endovenosa). È possibile somministrare una seconda dose parenterale, prima di passare alla terapia orale, se non si osservano miglioramenti entro 24 ore (Wald et al., 2013).
In caso di ipersensibilità alle penicilline, gli antibiotici raccomandati nel paziente adulto sono la doxiciclina o in alternativa un fluorochinolone (levofloxacina, moxifloxacina); nei bambini acetossietilcefuroxima (30 mg/kg/die in 2 dosi) o cefaclor (50 mg/kg/die in 2 dosi) (Esposito, Principi, 2007). I fluorochinoloni non sono raccomandati come farmaci di prima linea nella sinusite batterica acuta perché, pur evidenziando un’efficacia simile all’amoxicillina, hanno evidenziato nei trial clinici una minore tollerabilità (somministrati per via orale o parenterale possono causare neuropatia periferica con tendinite e rischio di rottura del tendine). In caso di ipersensibilità non di tipo I alla penicillina (reazione anafilattica ritardata, oltre le 72 ore), è raccomandata la terapia combinata con clindamicina e una cefalosporina di III generazione (cefixime o cefpodoxime) nei pazienti adulti; cefdinir, cefuroxima o cefpodoxima nei bambini (questi stessi farmaci sono indicati comunque anche in caso di allergia immediata, allergia di tipo I, previo se possibile, test di tollerabilità). Nei bambini con meno di 2 anni e ipersensibilità di tipo 1 alla penicillina è preferibile utilizzare clindamicina (o linezolid) e cefixime (come alternativa terapeutica può essere usato un fluorochinoline, ad esempio levofloxacina) (Wald et al., 2013).
I macrolidi e il trimetoprim-sulfametossazolo non sono raccomandati come farmaci di prima linea per la terapia iniziale della sinusite batterica acuta per il rischio elevato di resistenza dei pneumococchi e di H. influenzae.
Se dopo una settimana di terapia farmacologica non si osservano miglioramenti o se si osserva un peggioramento è necessario procedere ad una rivalutazione diagnostica e, in caso di conferma della diagnosi, ad un cambio di antibiotico (possibile rischio di resistenza batterica) (Rosenfeld et al., 2015).
In caso di sinusite complicata grave, nei bambini, la terapia è parenterale (endovena) e i farmaci raccomandati comprendono: ceftriaxone (100 mg/kg/die in dose unica), cefotaxima (100 mg/kg/die in 3 dosi), amoxicillina/acido clavulanico (amoxicillina. 100 mg/kg/die in 3 dosi), ampicillina/sulbactam (ampicillina: 100 mg/kg/die in 3 dosi) (Eposito, Principi, 2007). In presenza di complicanze intraorbitali, l’American Accademy of Peditrics raccomandano anche la vancomicina (efficace contro lo S. aureus meticillino-resistente e lo S. pneumoniae penicillino-resistente) o la piperacillina associata a tazobactam. Dovrebbero essere inoltre presi in considerazione anche antibiotici efficaci verso i batteri anaerobi come ad esempio il metronidazolo considerando che gli ascessi da infezione dei seni paranasali sono spesso causati da più batteri (Wald et al., 2013). In assenza di miglioramenti dopo 24-48 ore dall’inizio della terapia antibiotica, dovrebbe essere preso in considerazione il drenaggio dell’ascesso e la terapia chirurgica.
Nei bambini, la profilassi antibiotica per la prevenzione della sinusite non è raccomadata: mancano studi clinici adeguati e sussiste il timore di indurre resistenza batterica tra i patogeni che normalmente sono presenti a livello del distretto naso-faringe (Esposito, Principi, 2007).
Terapia sintomatica nella sinusite acuta batterica
I farmaci che solitamente sono utilizzati per attenuare i sintomi di una sinusite batterica acuta sono gli stessi a cui si ricorre in caso di sinusite virale acuta, vale a dire corticosteroidi per via inalatoria, decongestionanti nasali, antistaminici, irrigazioni saline e mucolitici.
Nei trial clinici, i corticosteroidi impiegati per alleviare i sintomi di una sinusite acuta batterica comprendono mometasone, fluticasone, flunisolide e budesonide. Questi farmaci sono stati sperimentati sia in monoterapia sia in associazione agli antibiotici orali, ma non sempre sono risultati apportare reali vantaggi rispetto al placebo nei trial clinici in pazienti adulti (Venekamp et al., 2014).
Per quanto riguarda i decongestionanti nasali in caso di sinusite batterica acuta, un piccolo studio clinico relativo alla xilometazolina ha evidenziato una maggiore efficacia di questo farmaco, somministrato per via intranasale (spray), nel ridurre l’edema della mucosa, rispetto ad una dose orale di pseudoefedrina.
Le irrigazioni nasali possono essere fatte utilizzando soluzioni saline isotoniche (concentrazione di sali pari a 0,9%) o ipertoniche (concentrazioni di sali: 3-5%). In alcuni studi clinici le soluzioni saline ipertoniche sono risultate lievemente più efficaci in termini di attività antinfiammatoria, riduzione del muco, miglioramento transitorio della funzionalità ciliare (la mucosa nasale presenta delle cilia che muovendosi favoriscono l’escrezione del muco) (Wabnitz, Wormald, 2005; Keojampa et al., 2004; Inanli et al., 2002; Rabago et al., 2002). Comunque non ci sono in letteratura rassegne sistematiche relative all’uso delle irrigazioni saline nel trattamento della sinusite batterica acuta nei pazienti adulti.
Gli antistaminici possono essere utilizzati nei pazienti adulti allergici con sinusite batterica acuta, mentre non ci sono evidenze scientifiche che ne supportino l’uso in pazienti non allergici (pazienti non atopici). In questo caso inoltre si potrebbe avere un peggioramento della congestione nasale per un aumento della secchezza della mucosa indotto dagli antistaminici stessi (Rosenfeld et al., 2015).
Sinusite cronica o ricorrente
La sinusite cronica è essenzialmente una malattia infiammatoria che presenta eventi acuti (esacerbazioni). Se si trattano i fenomeni acuti, ma non le condizioni patologiche di base (infiammazione e alterazioni del sistema mucociliare), il rischio è quello di un aumento delle esacerbazioni.
La terapia della sinusite cronica può essere farmacologica o chirurgica.
La terapia farmacologica si basa da un lato sull’uso dei corticosteroidi topici, in grado di risolvere lo stato infiammatorio e dall’altro sull’uso delle irrigazioni nasali, in grado di ripristinare il sistema mucociliare della mucosa (Fokkens et al., 2007).
I corticosteroidi topici sono indicati anche per il trattamento della poliposi, da sostituire con una terapia orale se non si osserva una risposta terapeutica dopo tre mesi di trattamento topico (Wei et al., 2013; Poetker et al., 2013).
I corticosteroidi intranasali utilizzati nel trattamento della sinusite cronica nell’adulto comprendono: (farmaci di prima generazione) beclometasone dipropionato, triamcinolone acetonide, flunisolide, budesonide; (farmaci più recenti) fluticasone propionato, mometasone furoato, ciclesonide, fluticasone furoato. La terapia corticosteroidea intranasale dovrebbe avere una durata di 8-12 settimane per avere effetto sui sintomi.
Nel trattamento della sinusite ricorrente nel paziente adulto, sia gli antibiotici che gli steroidi topici non hanno mostrato vantaggi nel ridurre il numero di episodi di infezione acuta. In questi pazienti potrebbe essere preso in considerazione in approccio chirurgico (Rosenfeld et al., 2015).
La terapia chirurgica della sinusite cronica o ricorrente è finalizzata al ripristino di una corretta ventilazione del distretto nasale e a favorire il drenaggio delle secrezioni nasali. L’approccio chirurgico di tipo mininvasivo, avviene cioè attraverso le fosse nasali, permette di ridurre il dolore post-operatorio, la degenza e i tempi di ripresa. A seconda del quadro clinico del paziente, si può intervenire con:
a) la laser terapia
b) la chirurgia endoscopica funzionale (Fess, Functional Endoscopic Sinus Surgery)
c) la chirurgia con la tecnica di Ballooning
La laser terapia, condotta in anestesia locale, consente attraverso l’uso di una fibra ottica laser di rimuovere (vaporizzare) i tessuti infiammati o in eccesso ripristinando, in questo modo, la comunicazione tra seni paranasali e cavità nasale. Nella stessa seduta è possibile trattare l’ipertrofia dei turbinati. I turbinati sono delle formazioni carnose presenti nelle cavita nasali, tre per ogni lato, attraverso cui passa l’aria che respiriamo e che hanno la triplice funzione di filtrare l’aria, riscaldarla e umidificarla. Quando i turbinati presentano dimensioni maggiori della norma (ipertrofia) il passaggio di aria può risultare più difficile e questo può favorire lo sviluppo di infezioni. La laser terapia non richiede ricovero nè uso di tamponi nasali (non c’è perdita di sangue).
La chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (Fess) avviene in anestesia generale. L’intervento, eco-guidato, consiste nella rimozione dei tessuti infiammati, aspirati dopo frantumazione. La chirurgia funzionale endoscopica consente di intervenire sul setto nasale e in caso di ipertrofia dei turbinati. L’intervento prevede l’uso di tamponi nasali per 1-2 giorni.
La chirurgia eseguita con la tecnica di Ballooning, in anestesia locale, è in grado di ripristinare la normale ventilazione dei seni paranasali preservando l’integrità della mucosa nasale. L’intervento consiste nell’inserimento attraverso il naso di un catetere alla cui estremità è possibile gonfiare un palloncino. In prossimità del punto di blocco, in genere il foro di scarico dei seni paranasali mascellare ed etmoidale (precedentemente rilevato tramite TC facciale), si gonfia il palloncino che, meccanicamente, dilata in modo permanente il canale ostruito. Il muco presente nei seni paranasali viene aspirato, quindi il palloncino viene sgonfiato e rimosso con il catetere. L’intervento chirurgico è eseguito in regime ambulatoriale e non prevede l’uso di tamponi nasali.
