Budesonide

Aircort, Symbicort, Pulmaxan e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Budesonide?

Biodisponibilità della formulazione farmaceutica per inalazione: la frazione di dose assorbita dipende dalla formulazione con cui la budesonide è somministrata: con la nebulizzazione circa il 75% della dose nominale rimane nel sistema di nebulizzazione (bambini con età non superiore a 30 mesi), mentre tramite l’inalazione della polvere, la frazione che rimane nel contenitore scende al 50% (Martindale, 1999).

Dispositivi di erogazione per via inalatoria: la budesonide può essere somministrata come sospensione/soluzione per nebulizzatori oppure come spray nasale oppure come soluzione pressurizzata per inalazione (aerosol dosati) oppure come polvere secca per inalazione. La sospensione da nebulizzare richiede l’utilizzo di un nebulizzatore: a seconda delle caratteristiche del compressore usato per nebulizzare la sospensione, varia la dose effettivamente erogata. Per riuscire ad ottenere la dose massima di budesonide erogabile, dovrebbe essere impiegato un compressore che permetta un flusso pari a 5-8 L/min e un volume di riempimento di 2-4 ml. Poichè la dose da somministrare ai bambini è piccola, l’impiego di nebulizzatori a ultrasuoni non è raccomandato. Nei bambini si consiglia di impiegare una maschera facciale per somministrare budesonide sospensione da nebulizzare per ridurre la perdita di farmaco durante l’erogazione.
Il dispositivo da preferire nei bambini è rappresentato dall’aerosol in bombolette pressurizzate addizionato con camera di espansione e maschera facciale nei bambini con meno di 4 anni, con camera di espansione e boccaglio o maschera facciale nei bambini con 4-6 anni e con camera di espansione e boccaglio o erogatore di polvere nei bambini con più di 6 anni per favorire la deposizione profonda del farmaco e ridurre la quota persa nel cavo orale (Linee Guida GINA, 2009).
L’erogazione della budesonide come polvere secca richiede un dispositivo per l’inalazione (es. turbohaler). Il cambio del tipo di inalatore può comportare un aggiustamento della dose del corticosteroide. L’impiego del turbohaler in genere richiede il dimezzamento della dose da somministrare rispetto all’aerosol dosato con distanziatore.
L’utilizzo dell’erogatore jet abbinato alla soluzione pressurizzata per inalazione facilita l’assunzione della budesonide rispetto all’erogatore spray. Riduce inoltre la deposizione del farmaco nel cavo orofaringeo riducendo il rischio di infezioni da candida e raucedine e favorisce l’assunzione del farmaco che viene somministrato sottoforma di particelle nebulizzate di dimensioni più piccole rispetto al dispositivo spray standard.

Swich da terapia corticosteroidea orale a inalatoria in pazienti con asma: in caso di pazienti già in trattamento con corticosteroidi orali, l’introduzione di budesonide per via inalatoria deve avvenire in una fase quiescente della patologia asmatica; richiede l’affiancamento per almeno 10 giorni del trattamento orale a dosi piene e successivamente la riduzione graduale della dose orale. In alcuni pazienti, il passaggio dalla terapia orale a quella inalatoria può comportare una riduzione dell’effetto steroideo sistemico, che si manifesta con la comparsa di rinite, eczema, cefalea, dolori muscolari e articolari, raramente nausea e vomito. Se durante il passaggio dalla terapia orale a quella inalatoria, il paziente dovesse essere sottoposto a intervento chirurgico o andare incontro ad una condizione di stress (infezioni, traumi), potrebbe verificarsi uno stato di insufficienza surrenalica dovuto alla soppressione dell’asse ipotalamico-ipofisario-surrenalico indotto dalla terapia corticosteroidea orale. La budesonide per via inalatoria risulta in grado di controllare la sintomatologia asmatica ma non di sopperire alla carenza di glucocorticoidi a livello sistemico. In presenza di stanchezza, mal di testa, nausea e/o vomito, dolore muscolare ipotizzare uno stato di deficit corticosteroideo e valutare un aumento della dose orale di corticosteroidi.
L’insufficienza corticosurrenalica che potrebbe instaurarsi durante il passaggio dalla terapia glucocorticoide orale alla terapia inalatoria con budesonide potrebbe far emergere allergie precedentemente mascherate dalla terapia sistemica.

Uso di corticosteroidi per via inalatoria in pazienti pediatrici: nei pazienti in età pediatrica, per ridurre il rischio di effetti collaterali locali causati dall’uso di corticosteroidi per via inalatoria (raucedine, candidosi orofaringea) o provocati dal tipo di formulazione (presenza di lattosio fra gli eccipienti, che abbassando il pH, favorisce l’erosione dentale), si consiglia di effettuare risciacqui, gargarismi e di usare dispositivi per l’erogazione che comprendono spaziatori di grandi dimensioni. Questi dispositivi riducono la deposizione del corticosteroide a livello dell’orofaringe e favoriscono la penetrazione profonda del farmaco. In alcuni pazienti l’uso di maschere facciali per la nebulizzazione della budesonide ha determinato irritazione cutanea, si raccomanda pertanto di lavare il viso del bambino dopo l’utilizzo della maschera facciale.

Monitoraggio dello sviluppo staturale nei bambini: durante la terapia con budesonide monitorare l’accrescimento in altezza del bambino. I bambini trattati a lungo termine e/o con dosi elevate di glucocorticoide, anche per inalazione, possono infatti andare incontro ad un rallentamento della crescita. Sebbene con la terapia inalatoria il ritardo staturale risulti un evento raro, il rischio potenziale non deve essere trascurato.

Terapia cutanea: l’applicazione cutanea di glucocorticoidi, inclusa budesonide, su aree estese e/o per lunghi periodi può provocare assorbimento sistemico significativo, soprattutto nei bambini per l’elevato rapporto superficie corporea/peso e in caso di bendaggio occlusivo (nei bambini molto piccoli, le pieghe della cute e il pannolino sono assimilati al bendaggio occlusivo). Se la cute presenta infezione, istituire una terapia adeguata prima o durante il trattamento con budesonide. Una volta ottenuto il controllo dei sintomi, per ridurre il rischio di eventuale tossicità sistemica (soppressione dell’asse ipotalamico-ipofisario-surrenalico) ridurre la dose e la frequenza di somministrazione al valore minimo efficace. Monitorare eventuali segni o sintomi da eccesso di corticosteroidi (affaticamento, ipertensione, disturbi elettrolitici). L’uso prolungato di trattamenti topici può favorire la sensibilizzazione al farmaco.

Sospensione graduale della terapia: sospendere gradualmente il trattamento con budesonide per evitare l’insorgenza di insufficienza surrenalica acuta quando somministrato a dose elevata e/o per tempo prolungato. Dopo la sospensione il recupero della funzionalità surrenalica può richiedere anche 1 anno.

Crisi asmatica: la budesonide non è un farmaco d’emergenza. In caso di crisi asmatica somministrare un broncodilatatore a rapida azione per via inalatoria.

Pazienti asmatici con secrezione bronchiale abbondante: in caso di asma caratterizzata da abbondante secrezione bronchiale, si consiglia di associare alla terapia con budesonide per via inalatoria un trattamento orale con corticosteroidi per breve tempo (2 settimane). L’eccessiva produzione di muco infatti potrebbe ridurre l’assorbimento della budesonide attraverso la mucosa del tratto respiratorio e ridurne l’efficacia terapeutica.

Trattamento acuto della rinite: nel trattamento delle riniti gli effetti terapeutici della budesonide possono manifestarsi dopo diversi giorni di terapia: il farmaco non è indicato per il rapido sollievo dei sintomi.

Candidosi, raucedine: l’inalazione della budesonide può favorire lo sviluppo di infezioni da candida o l’insorgenza di raucedine perchè parte della dose di glucocorticoide tende a depositarsi nel cavo orale. Dopo ogni inalazione sciacquare bene la bocca con acqua.

Pazienti con insufficienza epatica: poichè la budesonide è metabolizzata dal citocromo epatico (CYP3A4), una ridotta funzionalità del fegato potrebbe determinare un aumento dell’esposizione sistemica della budesonide con comparsa di tossicità. Monitorare in questi pazienti la funzionalità dell’asse ipotalamico-ipofisario-surrenalico.

Infezioni: somministrare budesonide con estrema cautela in presenza di tubercolosi polmonare, micosi, infezioni virali e batteriche (la budesonide potrebbe mascherare eventuali sintomi di infezione e rallentarne la diagnosi). In queste condizioni, la budesonide può essere somministrata solo se l’infezione è contemporaneamente trattata con farmaci specifici.

Varicella: i corticosteroidi aumentano il rischio di infezione grave da varicella, i cui sintomi comprendono polmonite, epatite e coagulazione intravascolare disseminata; la comparsa dell’esantema cutaneo non è uno dei sintomi rilevanti in caso di infezione fulminante. L’aumento del rischio di contagio è maggiore con la somministrazione orale o parenterale di corticosteroide, diminuisce, in caso di somministrazione per via inalatoria. In caso di esposizione alla varicella trattare il paziente con immunoglobuline specifiche entro 3 giorni e non oltre 10 giorni dall’eventuale contatto con il soggetto infetto.

Intervento chirurgico: in caso di intervento chirurgico deve essere notificato l’impiego di corticosteroidi nei 12 mesi precedenti l’intervento. Nei pazienti trattati con budesonide a dosi elevate per via inalatoria per tempi prolungati può verificarsi soppressione corticosurrenalica; in questo caso potrebbe essere necessario somministrare glucocorticoidi per via sistemica per soddisfare l’aumentato fabbisogno dell’organismo dovuto all’intervento chirurgico.

Stress: può essere necessario incrementare il dosaggio della budesonide in caso di stress (traumi, infezioni). Lo stress aumenta il fabbisogno dell’organismo di cortisolo.

Psicosi: in caso di comparsa di sintomi psicotici dimezzare le dosi di budesonide.

Diabete: la somministrazione di corticosteroidi a pazienti diabetici può indurre un peggioramento della malattia determinando iperglicemia. La somministrazione della budesonide richiede cautela e il monitoraggio periodico della glicemia.

Glaucoma, epilessia, ulcera peptica, ipotiroidismo, miopatia steroidea: tali patologie possono andare incontro ad un peggioramento nei pazienti trattati con glucocorticoidi, in particolare per via sistemica e/o tempi prolungati e/o dosi elevate. La somministrazione di budesonide richiede cautela.

Herpes simplex: la somministrazione di corticosteroidi in caso di infezione da Herpes simplex può causare perforazione della cornea.

Osteoporosi: la somministrazione di corticosteroidi, in particolare a dosaggi elevati e/o per tempi prolungati, può indurre perdita di massa ossea con un aumento del rischio di frattura. La perdita di massa ossea dipende dal tipo di glucocorticoide impiegato. Particolarmente a rischio per gli effetti dei glucocorticoidi sul metabolismo osseo sono i pazienti pediatrici e le donne in postmenopausa. In caso di osteoporosi da glucocorticoidi, i bifosfonati rappresentano farmaci di prima linea, mentre la vitamina D3 e la vitamina k2 sono considerati di secondo intervento secondo le linee guida riportate, nell’edizione 2004, da The Japanese Society for Bone and Mineral Research (Soen, 2009).

Terapia corticosteroidea prolungata: è opportuno, durante trattamenti prolungati con corticosteroidi, controllare periodicamente i valori pressori, la glicemia e la funzionalità dell’asse ipotalamico-ipofisario-surrenale. Nei bambini l’uso prolungato di corticosteroidi per inalazione ha indotto crisi adrenergiche e coma. L’uso prolungato di budesonide può indurre, raramente, la comparsa di infezioni da candida a livello nasale e faringeo. Si consiglia pertanto di effettuare periodici controlli e in caso di test positivo, sospendere il farmaco. Il trattamento cutaneo prolungato e/o a dosi elevate può raramente indurre una sindrome da eccesso caratterizzata da ipertensione, astenia, perdita di forza muscolare (adinamia), alterazione del ritmo cardiaco, ipopotassiemia e alcalosi metabolica.

Farmaci induttori del citocromo epatico: in associazione a questi farmaci, potrebbe essere necessario aumentare la dose di budesonide per mantenere costante la sua concentrazione plasmatica. La budesonide infatti subisce metabolizzazione epatica ad opera dell’enzima citocromiale CYP3A4; i farmaci che inducono questo enzima (es. rifampicina, fenobarbitale, carbamazepina) potrebbero ridurre la concentrazione ematica della budesonide per induzione farmacometabolica.

Vaccinazione con vaccini a virus vivo: la vaccinazione con virus vivi non è controindicata durante il trattamento con corticosteroidi quando 1) la terapia corticosteroidea è di breve durata (meno di 2 settimane) oppure è di lunga durata ma prevede la somministrazione a giorni alterni di corticosteroidi a breve durata d’azione; 2) il dosaggio del corticosteroide è basso; 3) in caso di mantenimento di concentrazioni fisiologiche; 4) somministrazione topica, aerosol, intrarticolare.
In caso di immunosoppressione grave (trattamenti con farmaci immunosoppressori a dosaggio elevato per lungo tempo, chemioterapia), la vaccinazione con virus vivi non deve essere effettuata nelle due settimane che precedono l’inizio della terapia immunosoppressiva e durante i tre mesi seguenti. Se la vaccinazione è stata effettuata nelle due settimane antecedenti il trattamento immunosoppressore o durante quest’ultimo, ripetere la vaccinazione dopo tre mesi dal termine della terapia immunosoppressiva.

Polmonite: i pazienti affetti da bpco (malattia polmonare cronica ostruttiva) che assumono la budesonide per via inalatoria sono esposti a rischio maggiore di contrarre un’infezione ai polmoni (polmonite). Pertanto si raccomanda di porre attenzione all’insorgenza di eventuali sintomi e, nell’eventualità, di avvisare immediatamente il medico (Suissa et al., 2013; European Medicines Agency - EMA, 2016).

Gravidanza: l’asma costituisce un fattore di rischio per la salute sia della madre sia del feto (la crisi asmatica può ridurre in modo significativo l’ossigenazione fetale). L’asma grave non controllata può provocare complicanze materne come preeclampsia, emorragia vaginale e difficoltà nel travaglio. La budesonide è inserita in classe B per l’uso in gravidanza; è indicata come framaco di scelta fra i corticosteroidi da inalare (Linee Guida NAEPP, 2007). La FDA inserisce in classe B i farmaci i cui studi riproduttivi sugli animali non hanno mostrato un rischio per il feto e per i quali non esistono studi controllati sull'uomo oppure i farmaci i cui studi sugli animali hanno mostrato un effetto dannoso (oltre a un decremento della fertilità) che non è stato confermato con studi controllati in donne nel I trimestre (e non c'è evidenza di danno nelle fasi avanzate della gravidanza).
Prima di somministrare la budesonide valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio. I neonati da madri trattate con corticosteroidi, in particolare per via sistemica, durante la gravidanza potrebbero manifestare ipoadrenalismo.

Allattamento: la budesonide è escreta nel latte materno (Falt et al., 2007). Dopo trattamento per via inalatoria con dosi di 400 e 800 mcg/die, l’esposizione neonatale al farmaco con l’allattamento risulta pari allo 0,3 % e all’1% della dose inalata dalla madre. E’ stato supposto che in caso di terapia orale (9 mg/die di budesonide), l’esposizione neonatale dopo allattamento sia pari a circa 10 volte quella osservata in caso di terapia inalatoria materna. Dati i potenziali rischi per il feto, valutare attentamente l’opportunità dell’allattamento materno durante la terapia con budesonide.

Doping: la somministrazione di budesonide a scopi non terapeutici negli atleti costituisce doping e può determinare positività ai test antidoping. La somministrazione ad uso clinico di glucocorticoidi per via sistemica richiede un’autorizzazione specifica (“The 2007 Prohipited List“ redatta da World Anti-Doping Agency).

Lattosio: la presenza di lattosio fra gli eccipienti controindica la specialità medicinale in caso di intolleranza ereditaria a galattosio, deficit di LAPP lattasi o mal assorbimento di glucosio-galattosio.

Nota:
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