Fentanil
Durogesic, Effentora, Istanyl, Vellofent e altri
Posologia - Qual รจ la posologia di Fentanil?
Riportiamo di seguito la posologia del fentanil nelle diverse indicazioni terapeutiche.
La dose di fentanil deve tener conto dell’età, peso, quadro clinico e tolleranza agli oppioidi del paziente; deve essere quella minima efficace. La terapia cronica richiede la definizione degli obiettivi da raggiungere e deve essere rivalutata periodicamente.
Pazienti fragili e/o anziani, poiché più sensibili agli effetti del fentanil, richiedono in genere dosi inferiori rispetto a quelle raccomandate nel paziente adulto più giovane. Lo stesso vale per i pazienti con ridotta funzionalità renale o epatica. Nei pazienti obesi, la dose di fentanil deve essere calibrata sulla massa magra stimata (il calcolo sul peso corporeo potrebbe comportare sovradosaggio). I pazienti in terapia cronica con farmaci oppioidi o con precedente storia di abuso possono richiedere dosi di fentanil più elevate (tolleranza). Titolazione accurata del dosaggio di fentanil è necessaria in caso di ipotiroidismo non compensato, malattie polmonare, abuso di alcol, insufficienza epatica, insufficienza surrenale, ipertrofia prostatica, porfiria, bradiaritmia.
Anestesia (premedicazione)
Intramuscolare.
Adulti: 50-100 microgrammi per endovena o intramuscolo (dose singola), 30-60 minuti prima della procedura chirurgica. I pazienti anziani (età: 65 o più anni) richiedono dosi inferiori.
La via intramuscolare è in genere utilizzata quando non è possibile accedere per via venosa.
Anestesia
Endovena.
Respirazione spontanea
Adulti, bambini (12-17 anni): dose iniziale di fentanil pari a 50-200 microgrammi; dose supplementare di 50 microgrammi.
Bambini (2-10 anni): dose iniziale di fentanil pari a 1-3 microgrammi/kg; dose supplementare pari a 1-1,25 microgrammi/kg.
Ventilazione assistita
Adulti, bambini (12-17 anni): dose iniziale di fentanil pari a 300-350 microgrammi (fino a 50 microgrammi/Kg); dose supplementare di 100-200 microgrammi.
Bambini (2-10 anni): dose iniziale di fentanil pari a 1-3 microgrammi/kg; dose supplementare pari a 1-1,25 microgrammi/kg.
Il fentanil può essere somministrato come iniezione endovenosa o per infusione endovenosa dipendentemente dalla dose. La velocità di infusione della dose di fentanil deve essere calibrata in base alle caratteristiche del paziente (respirazione spontanea, ventilazione assistita) e al tipo di intervento chirurgico.
Neuroleptoanalgesia
Endovena.
Adulti: dose iniziale di fentanil pari a 50-100 microgrammi (0,7-1,4 microgrammi/Kg) per iniezione endovenosa lenta in associazione a droperidolo. Se necessario può essere somministrata una seconda dose di fentanil di 50-100 microgrammi dopo 30-45 minuti dalla prima iniezione.
Neuroleptoanestesia (ventilazione assistita)
Endovena.
Adulti: dose iniziale di 200-600 microgrammi di fentanil (2,8-8,4 microgrammi/Kg) per iniezione endovenosa lenta in associazione a droperidolo. La dose di fentanil dipende dal tipo di intervento chirurgico e dalla farmaco utilizzato come anestetico generale. Possono essere somministrate dosi aggiuntive di fentanil (50-100 microgrammi) ad intervalli di 30-45 minuti.
Analgesia in pazienti in terapia intensiva
Endovena.
Adulti: dose iniziale di fentanil di 50-100 microgrammi; dosi successive devono corrispondere ad un totale di 25-125 microgrammi di fentanil all’ora (0.35-1,8 microgrammi/kg/ora).
Dolore episodico intenso
Spray nasale.
Adulti: dose iniziale di 50 microgrammi in una narice. Se l’analgesia ottenuta non è adeguata può essere somministrata una seconda dose uguale dopo 10 minuti, quindi si valuta il grado di analgesia. Se questa non è sufficiente, alla comparsa del successivo episodio di dolore intenso si somministra la successiva dose più alta ed eventualmente una dose uguale dopo 10 minuti. Si procede in questo modo fino ad individuare la dose di fentanil ottimale per trattare il dolore episodico intenso. Quando si utilizza fentanil some spray nasale, il paziente può essere seduto o in piedi ma deve mantenere il busto eretto. La dose massima giornaliera di fentanil per via nasale corrisponde ad un trattamento di massimo 4 eventi di dolore episodico intenso, ognuno trattabile con massimo due dosi a distanza di 10 minuti. Tra un episodio di dolore intenso e il successivo devono trascorre almeno 4 ore.
Transmucosale orale.
Adulti: somministrare la dose più bassa disponibile di fentanil a seconda del tipo di formulazione e posizionare il farmaco contro la guancia (compressa orosolubile) o sotto la lingua (compressa sublinguale), senza muoverla; se dopo 30 minuti l’analgesia non è sufficiente, somministrare un’altra dose uguale. Se l’analgesia ottenuta con le prime due dosi non è sufficiente, al successivo evento di dolore episodico intenso si può utilizzare un dosaggio immediatamente superiore del medicinale, eventualmente ripetuto (due dosi a distanza di 30 minuti). Questa modalità consente di individuare la dose ottimale per trattare l’evento di dolore episodico intenso. Dosi superiori a 800 microgrammi non sono state valutate negli studi clinici. Nella fase di titolazione possono essere utilizzate fino a 4 compresse alla volta (ad esempio 2 da 200 microgrammi o 4 da 100 microgrammi); nella terapia di mantenimento del dolore episodico intenso, si utilizza in genere una sola compressa al dosaggio ottimale. Tra una somministrazione e l’altra di fentanil devono intercorrere almeno 4 ore. Se il paziente presenta bocca secca (xerostomia) per favorire lo scioglimento della compressa l’indicazione è quella di bere acqua prima di somministrare il fentanil. Le compresse orosolubili o sublinguali non devono essere schiacciate o spezzate; non devono essere succhiate, masticate o ingerite. Il tempo necessario per sciogliere la compressa è di circa 14-25 minuti; dopo ulteriori 30 minuti è possibile bere acqua per eliminare eventuali residui della compressa. Quando si somministra fentanil per via transmucosale orale, non si può mangiare o bere. In presenza di irritazione della mucosa orale, cambiare il sito di alloggiamento della compressa nella bocca.
Se il paziente manifesta eventi di dolore episodico intenso ad intervalli inferiori a 4 ore (quindi più di 4 episodi di dolore intenso nelle 24 ore) valutare la terapia oppioide di base, che potrebbe essere insufficiente, o la comparsa di iperalgesia oppure un’eventuale progressione della patologia.
Dolore cronico
Transdermica.
Adulti, ragazzi (età ≥16 anni) (già in terapia con oppioidi): la dose iniziale di fentanil per via transdermica (cerotto) deve corrispondere (dose equianalgesica) alla dose che il paziente già assume per via orale o parenterale. A seconda della risposta terapeutica, la dose transdermica potrà essere diminuita o aumentata, con variazioni di 12 o 25 mcg/ora.
Adulti, ragazzi (età ≥16 anni) (mai trattati con oppioidi): questi pazienti prima di utilizzare fentanil per via transdermica devono essere trattati con oppioidi per via orale (rilascio immediato) o parenterale per individuare la dose minima efficace. Solo a questo punto è possibile passare all’uso di fentanil per via transdermica. Nel caso non fosse possibile la terapia orale, nel pazienti naive (ovvero mai trattati) agli oppioidi la dose di fentanil transdermico deve essere la più bassa possibile (12 mcg/ora) e il paziente deve essere attentamente monitorato per il rischio di ipoventilazione grave.
Bambini (2-16 anni): l’uso di fentanil per via transdermica (cerotti) è indicato solo per bambini che già sono in terapia con oppioidi ad una dose equianalgesica ad almeno 30 mg/die di morfina orale. Se è necessario modificare la dose di fentanil, attendere almeno 72 ore; se necessario la dose di fentanil può essere integrata con un oppioide a breve durata d’azione. Gli aggiustamenti delle dose non devono essere superiori a 12 mcg/ora
I cerotti transdermici a base di fentanil disponibili sul mercato rilasciano una dose di farmaco che varia da 12 mcg/ora a 100 mcg/ora.
La sede di applicazione del cerotto deve essere glabra, eventuali peli devono essere tagliati con le forbici, non con il rasoio che potrebbe causare micro ferite. Negli adulti le sedi più indicate sono il tronco o la parte superiore del braccio, nei bambini il dorso (per evitare la rimozione del cerotto). La pelle deve essere pulita (lavare solo con acqua) e asciutta. Ad ogni cambio di cerotto la sede di applicazione deve variare.
Il fentanil transdermico è indicato per pazienti che già assumono oppioidi per via orale o parenterale. Il procedimento per stabilire la dose di fentanil prevede il calcolo della dose delle 24 ore (mg/die) dell’oppioide in uso; quindi la conversione della dose di oppioide in dose equianalgesica di morfina orale nelle 24 ore; infine la conversione della dose di morfina orale in fentanil transdermico nelle 24 ore. Per le diverse conversioni si utilizzano delle tabelle di riferimento.
Poiché l’effetto analgesico massimo della dose di fentanil transdermico si manifesta dopo 24 dall’applicazione del cerotto, la terapia analgesica precedente deve essere eliminata gradualmente fino a quando non si raggiunge l’efficacia piena del fentanil.
Il cerotto transdermico a base di fentanil deve essere rimosso e sostituito ogni 72 ore. Quando si modifica la dose di fentanil, il paziente può impiegare fino a 6 giorni per poter raggiungere un effetto analgesico stabile, pertanto il paziente deve applicare almeno due cerotti prima di poter ulteriormente modificare il dosaggio.
Per dosi superiori a 100 mcg/ora di fentanil è possibile applicare più di un cerotto alla volta. In caso di picchi di dolore transitori (dolore episodico intenso o “pain breakthrough”) è possibile somministrare un analgesico a breve durata d’azione. Per dosi di fentanil transdermico superiori a 300 mcg/ora valutare una terapia alternativa.
Solo con la prima applicazione di cerotto, in casi di dolore non controllato, è possibile sostituire il cerotto dopo 48 ore oppure aumentare la dose dopo 72 ore.
Se il cerotto si stacca accidentalmente prima delle 72 ore, si deve applicare un nuovo cerotto in un’area della cute differente; questo può comportare un aumento della concentrazione di fentanil nel sangue e pertanto il paziente deve essere monitorato con attenzione.
L’interruzione della terapia con fentanil transdermico richiede gradualità per evitare il rischio di sintomi da astinenza. Se è necessario passare ad altro farmaco oppioide, la dose del nuovo farmaco deve essere aumentata gradualmente. Sintomi da astinenza sono stati osservati anche in caso di conversione/aggiustameno della dose di fentanil. I pazienti in terapia da lungo tempo con oppioidi richiedono una gradualità maggiore rispetto a pazienti che hanno assunto questo tipo di farmaco per tempi più brevi.
